高額療養費制度とは？自己負担の上限額や世帯合算・マイナ保険証での申請方法まで徹底解説

高額療養費制度というのは、公的な医療保険制度の一つで1ヶ月の医療費が一定額を超えた場合、その超えた金額を支給する制度です。年齢や所得に応じて医療費の上限が決められているため、高額な治療を受けた場合でも一定額の負担で済むと言う制度です。

公的な制度で健康保険に加入している方なら利用できます。この制度があるので保険診療であれば、費用が掛かる治療でも一定の範囲内で行うことができるわけです。

制度の利用には手続きが必要になりますので、できれば入院前に確認しておくことをお勧めします。

高額療養費制度とは？

1ヶ月（1日～末日）まで医療機関の窓口で支払った医療費が「自己負担限度額」を超えた場合、超えた金額が全額払い戻される制度です。

日本の健康保険における医療費の自己負担は3割です。たとえば、1カ月入院してその医療費が100万円だったという場合、30万円という自己負担が必要になるわけですね。

でも、実際に必要なのは87,430円です。これは高額療養費という制度があるからです。ちなみに、月200万円の医療費だったとしても、97,430円で済みます。
※年収約370万〜約770万円の方（区分ウ）の場合

医療保険なども宣伝で高額な入院費用がかかったら？？と不安にさせるようなCMも目にしますが、実は公的な保険だけで、すごく高額な医療費負担は発生しないようになっているのです。

高額療養費制度における自己負担額の上限

高額療養費制度における自己負担の上限金額は所得区分によって変わります。

2015年1月より区分が変更され従来までの3区分から5区分へと細分化されました。全体的には自己負担限度額が引き上げられる形となっており、負担が増えています（70歳以上の方は変更なし）

詳細な所得別の自己負担限度額は以下の表のようになっています。

70歳未満の自己負担限度額

※「年間所得」とは、総所得金額等から基礎控除額43万円を控除した金額です。

70歳以上の自己負担限度額

70歳以上の方には特例があり、「外来（個人）」と「外来＋入院（世帯）」で別々の限度額が設定されています。一般所得者の場合、外来個人限度額は18,000円（年間上限144,000円）と、低い限度額が適用されます。

※年金収入のみの場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの人。

健保の標報というのは「標準報酬月額」のことで、国保の所得というのは収入から給与所得控除（個人事業主の場合は必要経費）を差し引いたものです。（参考：「収入（年収）と所得の違いを理解しよう」　「サラリーマンなら知っておきたい標準報酬月額とは？」）

また、これだけではなく「世帯合算」「多数回該当」などの仕組でさらに医療費を抑えることもできます。

世帯合算制度

一人の一回分の窓口負担では高額療養費の対象にはならなくても複数の受診や同じ世帯の別の人（同一の健康保険に加入している場合）の受診で窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1カ月単位で合算することができます。

合算額が一定額を超えた分について高額療養費として支給される制度です。

高額介護合算療養費制度

さらに、同一世帯で医療費と介護保険の自己負担を年間（8月〜翌年7月）で合算し、一定額を超えた分が払い戻される「高額介護合算療養費制度」もあります。高齢者や介護サービスを利用しているご家族がいる世帯では非常に重要な制度です。

多数回該当制度

直近の12ヶ月間で既に3回以上、高額療養費の支給を受けている場合は多数回該当となります。この場合、その月の負担の上限額がさらに下がります。つまり、4回目からの高額療養費については自己負担額がさらに小さくなることになります。

高額療養費の対象となるもの、ならないもの

通常の保険診療は全額対象になります。

また、病院での支払いだけでなく、調剤薬局での窓口負担も高額療養費の合算対象となります。同一月内に外来と薬局の両方で高額になる場合、まとめて申請することで還付額が増える可能性があります。

ただし、医療費には入院時の差額ベッド代や食事代、保険外の負担分（先進医療にかかる費用）などは対象となりません。要するに、グレードアップ分は対象にならないわけですね。

これは考えてみれば当然で、高額療養費制度によって自己負担がなければ、それに達しそうな人は必要以上の待遇や治療を求めることになるわけでモラルハザードが発生することになるからです。

なので個室料金とか保険診療外の先進医療などそういったものは対象外となります。こうしたところまで求めたいというのであれば、民間の医療保険を利用するしかないですね。

マイナ保険証や所得区分の限度額認定証をもらえば手出し不要

長期入院が必要な場合など、事前に高額療養費の対象になるのが明らかというケースもあるかと思います。

高額療養費は原則として後払いです。まずは医療費を自己負担したあとで高額療養費の対象になる場合に申請をすることで後からお金が戻ってくる形となります。

その、「まずは自己負担」が厳しいという方も少なくないはずです。通常だと申請から支給までに3カ月程度（目安）かかることになりますので、そのタイムラグも厳しいでしょう。

しかし現在は、オンライン資格確認を導入している医療機関において、マイナ保険証を提示するだけで、限度額認定証なしに窓口負担が自己負担限度額までに抑えられます。

マイナ保険証を利用しない場合でも、加入する健康保険（国民健康保険など）から事前に所得区分の認定証（限度額適用認定証）をもらうことができます。限度額認定証を利用すると窓口での支払いが自己負担限度額までとなるため、最初の手出しを抑えられるほか、高額療養費（払い戻し）の申請が不要になります。

入院が急で認定証がなく、支払がきつい人は高額医療費貸付制度も使える

限度額認定証をもらう余裕がなく入院したけど、全額の自己負担（3割負担）がキツイという方は、当面の医療費に充てられる融資として無利子の「高額医療費貸付制度」が使えます。こちらを利用すれば、受付から2週間～3週間で貸付金（高額療養費支給見込み額の8割）を借りることができます。

返済は、実際の高額療養費から充てられます。

金銭的に余裕がある人は、あえてクレジットカード払いにする？

なお、余裕がある人で、その病院がクレジットカード払いに対応している場合は、あえて限度額適用認定証をもらわずに、カード払いをしてポイントをもらい、その後の還付を受け取るという手もあります。

高額な入院費用や医療費はクレジットカード払いでポイントを貯める病気やケガで入院や手術などをすると時に高額な医療費や薬代がかかることがあります。日本の場合は、健康保険制度（国民皆保険制度）がありますの...

可能かどうかは別にして、入院のタイミングも考えよう

高額療養費制度は1日〜末日という1ヶ月単位で判断をしています。そのため、2ヶ月にまたがるような場合などは、自己負担の金額が変わってくることがあります。

たとえば、入院期間が20日だとしましょう。

6月21日入院～7月10日退院という場合、入院期間が2か月にまたがります。この場合、医療費の計算がどうなるかわかりませんが、6月分、7月分と別々に請求されるので、高額療養費の対象にならない可能性、なったとしても2か月分支払う必要があります。

これを入院を遅らせて7月1日～7月20日とすれば、1か月分で済むことになります。

もっとも、入院時期をずらすことが可能なケースもあれば難しいケースもあるでしょう。

緊急度や重要度などに合わせて自己責任で対応してください