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高額療養費制度の仕組みと利用方法

cure高額療養費制度というのは、公的な医療保険制度の一つで1ヶ月の医療費が一定額を超えた場合、その超えた金額を支給する制度です。年齢や所得に応じて医療費の上限が決められているため、高額な治療を受けた場合でも一定額の負担で済むと言う制度です。
こうした制度があることで安心して治療を受けることができます。

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高額療養費制度とは?

1ヶ月(1日~末日)まで医療機関の窓口で支払った医療費が「自己負担限度額」を超えた場合、超えた金額が全額払い戻される制度です。
ただし、医療費には入院時の差額ベッド代や食事代、保険外の負担分(先進医療にかかる費用)などは対象となりません。この「自己負担限度額」は年齢や所得状況によって設定されています。

なお、所得状況による自己負担限度額については、2015年1月より区分が変更され従来までの3区分から5区分へと細分化されました。全体的には自己負担限度額が引き上げられる形となっており、負担が増えています(70歳以上の方は変更なし)

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(厚生労働省保険局より)

健保の標報というのは「標準報酬月額」のことで、国保の所得というのは収入から各種控除などを除いたものです。(参考:「収入(年収)と所得の違いを理解しよう」 「サラリーマンなら知っておきたい標準報酬月額とは?」)

また、これだけではなく「世帯合算」「多数回該当」などの仕組でさらに医療費を抑えることもでいます。

世帯合算制度

一人の一回分の窓口負担では高額療養費の対象にはならなくても複数の受信や同じ世帯の別の人(同一医療保険に加入している場合)の受信で窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1カ月単位で合算することができます。合算額が一定額を超えた分について高額療養費として支給されるせいどです。

 

多数回該当制度

直近の12ヶ月間で既に3回以上、高額療養費の支給を受けている場合は多数回該当となります。この場合、その月の負担の上限額がさらに下がります。つまり、4回目からの高額療養費については自己負担額がさらに小さくなることになります。

 

入院するなら所得区分の認定証をもらっておこう

長期入院が必要な場合など、事前に高額療養費の対象になるのが明らかというケースもあるかと思います。そうした場合は加入する健康保険(国民健康保険)から所得区分の認定証(限度額適用認定証)をもらっておきましょう。

高額療養費は原則として後払いです。まずは医療費を自己負担したあとで高額療養費の太一生になる場合に申請をすることで後からお金が戻ってくる形となります。
その、「まずは自己負担」が厳しいという方も少なくないはずです。通常だと申請から3カ月ほどかかることになりますので、そのタイムラグも厳しいでしょう。

限度額認定証を利用すると窓口での支払いが自己負担限度額までとなるため、最初の手出しを抑えられるほか、高額療養費(払い戻し)の申請が不要になります。

 

可能かどうかは別にして、入院のタイミングも考えよう

高額療養費制度は1日〜末日という1ヶ月単位で判断をしています。
そのため、2ヶ月にまたがるような場合などは、自己負担の金額が変わってくることがあります。
月末に入院して2ヶ月にまたがるというようなケースの場合、対応できるのであれば月初に入院時期をずらすことで自己負担の金額を大きく下げることができるかもしれません。

もっとも、入院時期をずらすことが可能なケースもあれば難しいケースもあるでしょう。緊急度や重要度などに合わせて自己責任で対応してください。

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