【2026年8月改正】高額療養費制度とは？自己負担上限・年間上限・申請方法

高額療養費制度は、保険診療の自己負担が1か月の上限を超えたとき、超過分の支給を受けられる公的医療保険の仕組みです。

2026年8月診療分から月額の自己負担上限が変わり、8月から翌年7月までを対象にする年間上限も新設されました。

短期間だけ高額な治療を受ける人は負担が増える一方、治療が長く続く人は年間上限によって負担が軽くなる場合があります。

この記事では、2026年8月改正後の上限額、100万円の治療を受けた場合の計算、マイナ保険証や申請の流れを整理します。

この記事の要点

2026年8月から月額上限が変わり、年収約370万円から約770万円の区分は月額上限の定額部分が80,100円から85,800円になりました。
年間上限は8月から翌年7月までで判定し、同区分では530,000円です。
多数回該当の上限額は2026年8月改正でも据え置かれました。
マイナ保険証を使うと、対応する医療機関では原則として窓口支払いを月額上限までに抑えられます。
複数の医療機関、薬局、家族分を合算する場合は、受診後に申請が必要になることがあります。

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、1日から末日までの1か月に支払った保険診療の自己負担が、年齢と所得に応じた上限額を超えたときに利用できます。

上限を超えた分は、加入している健康保険組合、協会けんぽ、市区町村国保、後期高齢者医療広域連合などの保険者から支給されます。

会社員本人だけでなく、同じ健康保険に入る被扶養者も対象です。

国民健康保険や後期高齢者医療の加入者も、それぞれの制度で利用できます。

最初に確認すること

マイナポータルや資格確認書で、自分が加入している保険者を確認します。

手続き、付加給付、自動振込の有無は保険者によって違うため、勤務先ではなく保険者の案内を見るのが確実です。

2026年8月に変わった3つのポイント

月額の自己負担上限が引き上げられた

2026年8月診療分から、所得区分ごとの月額上限が見直されました。

年収約370万円から約770万円の区分では、計算式が「80,100円＋1％」から「85,800円＋1％」に変わりました。

住民税非課税世帯を含むほかの区分も、月額上限が変わっています。

年間上限が新設された

2026年8月から、8月1日から翌年7月31日までの自己負担に年単位の上限が設けられました。

月額上限に届かない月が続く場合でも、年間の対象自己負担が上限に達した後は、超過分の還付を受けられます。

年収約370万円から約770万円の区分では、年間上限は530,000円です。

多数回該当の金額は据え置かれた

直近12か月に高額療養費へ3回以上該当すると、4回目から多数回該当の低い上限が適用されます。

2026年8月の改正では、この多数回該当の金額は据え置かれました。

年収約370万円から約770万円の区分なら、多数回該当の月額上限は44,400円です。

70歳未満の自己負担上限

2026年8月から2027年7月までの70歳未満の上限額は次のとおりです。

年収は目安であり、会社員は標準報酬月額、国民健康保険は旧ただし書所得で判定します。

年収の目安	月額上限	多数回該当	年間上限
約1,160万円以上	270,300円＋（医療費－901,000円）×1％	140,100円	1,680,000円
約770万円から約1,160万円	179,100円＋（医療費－597,000円）×1％	93,000円	1,110,000円
約370万円から約770万円	85,800円＋（医療費－286,000円）×1％	44,400円	530,000円
約370万円以下	61,500円	44,400円	530,000円
住民税非課税世帯	36,900円	24,600円	290,000円

年収約200万円以下に該当することが確認できた人には、年間上限410,000円を適用する経過的な精算があります。

対象確認と還付時期を含む扱いが複雑なため、該当しそうな人は保険者へ確認してください。

標準報酬月額が分からない場合は、次の記事で確認方法を整理しています。

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70歳以上の自己負担上限

70歳以上では、現役並み所得者を除き、外来の個人上限と入院を含む世帯上限が分かれています。

2026年8月から2027年7月までの主な上限額は次のとおりです。

所得区分	外来の個人上限	世帯の月額上限	年間上限
年収約1,160万円以上	270,300円＋（医療費－901,000円）×1％		1,680,000円
年収約770万円から約1,160万円	179,100円＋（医療費－597,000円）×1％		1,110,000円
年収約370万円から約770万円	85,800円＋（医療費－286,000円）×1％		530,000円
一般所得者	22,000円外来年間上限216,000円	61,500円	530,000円
住民税非課税世帯	11,000円外来年間上限96,000円	25,700円	290,000円
住民税非課税世帯のうち所得が一定以下	8,000円	15,700円	180,000円

70歳以上の窓口負担割合は、年齢だけでなく所得によって1割、2割、3割に分かれます。

表の年収は目安であり、正確な区分は保険者が判定します。

医療費100万円なら自己負担はいくらになるか

70歳未満で年収約370万円から約770万円の人が、1か月に100万円の保険診療を受けた例を計算します。

窓口負担が3割なら、本来の支払いは300,000円です。

2026年8月以降の計算

85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％＝92,940円

最終的な自己負担は92,940円で、300,000円との差額207,060円が高額療養費の対象になります。

2026年7月までの計算では、同じ100万円の医療費に対する上限は87,430円でした。

8月以降は92,940円となるため、この例では1か月の負担が5,510円増えます。

診療時期	計算式	自己負担上限
2026年7月まで	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％	87,430円
2026年8月以降	85,800円＋（医療費－286,000円）×1％	92,940円
差額	負担増	5,510円

年間上限と多数回該当は役割が違う

年間上限と多数回該当は、どちらも長期治療の負担を抑える仕組みですが、判定方法が違います。

制度	判定期間	働き方
多数回該当	直近12か月	高額療養費に3回以上該当した後、4回目から月額上限を下げる
年間上限	8月から翌年7月	対象となる自己負担の累計が年間上限を超えた分を還付する

厚生労働省の資料では、年収約370万円から約770万円の区分で、多数回該当に届かなかった長期治療の例が年間約573,000円から530,000円へ軽減されています。

極めて高額な医療が続く例では、年間約767,000円から530,000円へ軽減されるケースも示されています。

一方で、単月だけ高額療養費に該当する人は、月額上限の引き上げ分だけ負担が増える可能性があります。

2027年8月にも制度変更が予定されています

2027年8月からは、所得区分をさらに細分化する予定です。

この記事の表は2026年8月から2027年7月までの金額なので、2027年8月以降に受診する場合は最新情報を確認してください。

窓口負担を抑えるための手続き

高額な診療が見込まれるときは、受診前から次の順に確認すると資金負担を抑えやすくなります。

受診前から還付までのチェックリスト

マイナポータルや資格確認書で加入中の保険者を確認する。
保険者の案内で自分の所得区分と付加給付の有無を確認する。
対応する医療機関ではマイナ保険証を使い、限度額情報の提供に同意する。
マイナ保険証を使わない場合は、必要に応じて限度額適用認定証を申請する。
同じ月の医療機関、薬局、同じ健康保険の家族分の領収書を保管する。
複数の窓口負担を合算すると上限を超える場合は、保険者へ高額療養費を申請する。

マイナ保険証を使う場合

オンライン資格確認に対応する医療機関では、マイナ保険証で限度額情報の提供に同意すると、原則として窓口負担を月額上限までに抑えられます。

事前に限度額適用認定証を取り寄せる手間と、一度300,000円を立て替えるような資金負担を減らせます。

限度額適用認定証を使う場合

マイナ保険証を利用しない場合や、オンライン資格確認に対応していない医療機関では、保険者へ限度額適用認定証を申請します。

適用条件や必要書類は保険者によって違うため、入院や高額治療が決まった時点で確認してください。

いったん全額を払った場合

月額上限を超えて支払った場合は、保険者へ高額療養費支給申請書を提出します。

協会けんぽの場合、高額療養費を受ける権利は診療月の翌月1日から2年で時効になります。

ほかの保険者でも申請期限があるため、通知を待ち続けず早めに確認してください。

世帯合算と複数受診の注意点

同じ健康保険に入る家族の自己負担は、条件を満たせば世帯単位で合算できます。

会社員の健康保険と配偶者の国民健康保険のように、加入する医療保険が違う場合は合算できません。

70歳未満では、受診者ごと、医療機関ごと、入院と外来ごとに分け、原則として自己負担21,000円以上のものを合算します。

70歳以上は、21,000円未満の自己負担も合算対象になります。

院外処方の薬局分は、処方箋を出した医療機関の外来分と合わせて扱われます。

マイナ保険証を使っても申請が残る場合があります

複数の医療機関や薬局を受診した場合、家族分を世帯合算する場合、過去分を精算する場合は、窓口だけで最終額が確定しないことがあります。

同じ月の領収書は捨てず、保険者の案内を確認してください。

対象になる費用と対象外の費用

高額療養費の対象は、公的医療保険が適用される診療の自己負担です。

医療機関の診療だけでなく、保険診療に伴う調剤薬局の自己負担も対象になります。

対象になる主な費用	対象外の主な費用
保険診療の診察、検査、手術、入院、処方薬	差額ベッド代
同じ月の対象となる医療機関、薬局の自己負担	入院時の食事代、生活療養費
世帯合算の条件を満たす家族の自己負担	先進医療の技術料、自由診療、正常分娩